摘要 目的:探讨小关节错缝引起的运动损伤特征及其治疗方法。方法:通过对2333份门诊病例记录进行调查,其中腕关节错缝157例、踝关节错缝72例。应用郑氏手法进行复位处置。结果:89%腕关节损伤、100%踝关节损伤可以得到有效治疗。结论:通过手法整复恢复组织的正常解剖结构是治疗小关节错缝的关键。


关键词  骨错缝;腕关节;踝关节;郑氏手法

骨错缝是指可动关节和微动关节在外力的作用下发生微细错动而言,多因扭伤、挫伤发生,虽然比脱位从程度上讲要轻的多,但是也可以引起关节活动障碍和局部疼痛、肿胀。在运动损伤中,很多损伤是由于小关节错缝引起的,而临床医生或队医由于没有注意到这一点,没有对小关节进行解剖复位处理,引起久治不愈甚至症状加重。常见的损伤中需要整复的小关节错缝尤以腕关节、踝关节最多。
1、临床资料
我们调查了2333份来门诊就医的病人记录,结果发现,腕关节错缝的病人有157人,其中男42人,女115人;左腕64人,右腕93人;平均发病年龄男 36.11±15.64岁,女38.54±15.34岁;平均发病时间男190.92±312.41天,女124.80±177.16天;。经过卡方(x²)检验发现,其发病年龄、发病时间无统计学意义(p=0.384、0.099)但女子发病率明显高于男子(p<0.001),且左右腕有显著性差异(p<0.001),具有统计学意义。对踝关节,共有72人,其中男30人,女 42人;左踝38人,右踝34人;平均发病时间男62.14±133.9天,女53.03±72.11天;平均发病年龄男31.33±17.41岁,女 44.14±17.79岁。经过独立样本t检验发现,其发病的部位、性别、时间均无明显差异,但发病年龄存在显著差异,具有统计学意义。
2、诊断方法
2-1腕关节:手掌撑地腕背屈受伤史,腕部肿胀、疼痛、屈腕时疼痛加重,腕关节旋转受限或疼痛加重,腕掌横纹正中压痛,X-ray可排除腕部骨折脱位,但可见舟月间隙大于2mm,CT示月骨倾斜并轻度移向腕管内。少数病人合并有腕部正中神经症状和Tinner征阳性。
2-2踝关节:踝跖屈足内翻内旋受伤史,踝关节外侧肿胀、疼痛、活动受限、足内翻内旋受限、外踝前窝消失或变浅。X-ray示无骨折脱位。
3、治疗方法
3-1腕关节:采用郑怀贤正骨手法中的拉法、按法、提法手法整复。患者坐位,掌面冲上,助手双手握住腕部近端,双手拇指置于尺桡骨远端。术者双手握住患者手指,双拇指置于腕横纹正中,与助手一起做背屈位牵引。持续一分钟后,术者将月骨推向背侧,同时掌屈腕关节,多可感觉到手指有滑动感,患者腕关节肿痛当即减轻或消失,腕关节屈伸、旋转活动正常,复位成功。复位后,可外敷郑氏新伤药,胶布绷带加压包扎,患肢固定。对陈旧性损伤患者,可用钢托超腕关节掌屈45º位外固定一周。复位成功后第二天起可用郑氏按摩手法作轻柔按摩治疗并握拳练习。
疗效评定:痊愈-腕关节肿痛消失,活动良好,正中神经刺激症状消失。
显效-腕关节肿痛减轻,活动良好,正中神经刺激症状逐渐消失或明显减轻。
有效-腕关节肿痛减轻,活动尚可,正中神经刺激症状减轻。
无效-腕关节肿痛无变化,活动受限明显,正中神经刺激症状无变化或加重。
本组病人全部进行随访,最短一周,最长六周。其中,痊愈92例,显效48例,有效16例,无效1例,总有效率89%。
3-2踝关节:采用郑氏正骨手法中的拉法、按法、提法手法整复。患者仰卧位或坐位助手双手握住患肢远端,术者一手握住患者足跟,另一手握住足背,双手拇指置于外踝前窝,与助手一起作内翻内旋位拔伸牵引,持续一分钟后,以拇指向内按压外踝前窝,同时使患者外踝背伸外翻。复位后可观察到外踝前窝恢复正常。对新伤患者可外敷郑氏新伤药,对陈旧性损伤患者可外敷郑氏旧伤药。复位后用“8”字绷带背伸外翻位外固定,第二天起可用郑氏按摩手法作轻柔按摩治疗并加强踝关节功能练习。
疗效评定:痊愈-踝关节疼痛、肿胀明显减轻或消失,踝关节活动良好,负重时无疼痛。
     显效-踝关节疼痛、肿胀减轻,踝关节活动良好,负重时疼痛减轻。
     无效-踝关节疼痛、肿胀无变化,踝关节活动受限,负重疼痛或不能负重。
本组病人全部进行随访,最短一周,最长四周。其中,痊愈64人,显效8人,总有效率100%。
4、讨论
4-1腕关节:由尺桡骨远端及腕骨组成。腕骨共8块,其中月骨是从桡侧数第二块骨,是腕骨中唯一掌侧大背侧小的骨头,所以它总是处于一种背伸的趋势,是腕关节中最不稳定的腕骨。其近端和桡骨构成关节面,远侧与头骨和钩骨相接。月骨形如半月状,掌侧端粗糙、大而凸,几乎成三角形;背端较尖,侧面呈月牙形,其活动是靠韧带的牵拉及头骨头部的推挤,运动方向与头骨相反。在月骨的掌侧是腕管,管内有9条屈指肌腱及其滑膜和正中神经通过。当手掌撑地腕背伸着地时,月骨受到桡骨远端和头骨的共同挤压作用而发生移位。由于受外力的程度和受伤时腕部角度的不同,可使腕部发生月骨脱位、月骨周围脱位、经舟骨-月骨周围脱位、舟-月分离等损伤。这些可以通过X-ray进行确诊。而当受伤暴力不大,则容易发生月骨“错缝”损伤,并将月骨推向掌侧压迫屈指肌腱和正中神经,引起腕管综合征,并导致腕关节活动受限。而在临床检查中,由于在X-ray下月骨并未发生明显脱位征象,极易被临床医师漏诊,而导致腕关节疼痛、肿胀、功能受限、症状迟迟不愈,因此,在腕关节的治疗中,纠正月骨的错缝是治疗重点。恢复腕关节正常的解剖关系后再应用活血化瘀、消肿止痛类药物才能达到良好的治疗效果。
4-2踝关节:由胫腓骨下端及距骨组成,外踝前窝是指外踝前上方的不规则凹陷区,由胫骨远端前外侧缘、外踝的前上缘和距腓前韧带上缘构成,而距腓前韧带有限制距骨向前移位功能。当发生踝关节扭伤时,距腓前韧带断裂后导致踝关节稳定性下降,致使距骨在足的跖屈、内翻、内旋作用力下发生了侧方活动,并可导致距跟韧带断裂,使距骨和其他跗骨分离,使距骨的前端斜向内下方,距骨的前外上方向前倾斜突出并占据了外踝前窝,甚至距骨滑出踝穴。这种“错缝”伤会加重外踝的肿痛,而治疗中忽略对外踝前窝的正常解剖关系的恢复,会使踝关节损伤愈合缓慢。这种小的错缝伤,类似于曲绵域教授在《实用运动医学》(第四版)提出的运动员踝关节软组织撞击综合征的概念。而外踝前窝的恢复与否是诊断损伤和治疗效果的重要标志
4-3小关节错缝概念的提出主要是提醒各位医生,在临床检查治疗时,一定要注意尽量恢复组织的正常解剖结构,尽可能达到解剖对位。这种小关节错缝损伤,除了腕、踝关节外,在其他诸如腰椎、膝关节半月板、掌指关节等也大量存在。因此,整治小关节错缝应该引起临床医生的重视。
5、结论
腕关节、踝关节的许多损伤经久不愈的原因是由于正常解剖关系的轻微改变,因此,通过手法整复恢复组织正常的解剖结构,是治疗此类疾病的关键。

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